Personalia

    KNLTB-nummer*
    Voornaam*
    Tussenvoegsel
    Achternaam*
    Geboortedatum* (dd-mm-jjjj)
    E-mailadres*
    Geslacht*

    Nieuwe pasfoto voor ledenpas (jpg, max 2MB)

    Nieuw adres

    Straat
    Huisnummer + toevoeging
    Postcode
    Plaats

    Nieuw telefoonnummer

    Telefoonnummer
    Mobiel

    Contributie op andere wijze betalen?

    Betaalwijze
    IBAN-nummer

    Opmerkingen

    Velden gemarkeerd met * zijn verplicht