Personalia

KNLTB-nummer*
Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
Geboortedatum* (dd-mm-jjjj)
E-mailadres*
Geslacht*

Nieuwe pasfoto voor ledenpas (jpg, max 2MB)

Nieuw adres

Straat
Huisnummer + toevoeging
Postcode
Plaats

Nieuw telefoonnummer

Telefoonnummer
Mobiel

Contributie op andere wijze betalen?

Betaalwijze
IBAN-nummer

Opmerkingen

Velden gemarkeerd met * zijn verplicht

Heerdenpad 9 | 9731 BW Groningen | 050 541 04 02 | secretaris@starkenborgh.nl