Personalia

    KNLTB-nummer*

    Voornaam*

    Tussenvoegsel

    Achternaam*

    Geboortedatum*

    (dd-mm-jjjj)

    E-mailadres*

    Geslacht*

    Nieuwe pasfoto voor ledenpas (jpg, max 2MB)

    Nieuw adres

    Straat

    Huisnummer + toevoeging

    Postcode

    Plaats

    Nieuw telefoonnummer

    Telefoonnummer

    Mobiel

    Contributie op andere wijze betalen?

    Betaalwijze

    IBAN-nummer

    Opmerkingen

    Velden gemarkeerd met * zijn verplicht