Personalia

KNLTB-nummer*
Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
E-mailadres*
Geboortedatum* (dd mm jjjj)
Ik zeg mijn lidmaatschap op per* (dd mm jjjj)

Opmerkingen

Velden gemarkeerd met * zijn verplicht

Heerdenpad 9 | 9731 BW Groningen | 050 541 04 02 | secretaris@starkenborgh.nl